Dichiarazione sostitutiva di certificazioni
(art. 46 D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)

La/Il sottoscritta/o …………………….……………………………Codice Fiscale ________________________
nata/o in 	……………………….. il 	
residente in 	 (……) via 	 n 	
è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punita/o ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. n. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. n. 445/2000).
E'  informata/o  ed  autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi del Decreto Legislativo 30/06/2003, n. 196,  e 

DICHIARA

o  di essere nata/o in __________________________________ (_____)  il _________________________
o  di essere residente in  _________________________________________________________________
o  di essere cittadino italiano (oppure)  ______________________________________________________
o  di godere dei diritti civili e politici
o  di essere:  nubile / celibe / di stato libero 
o  di essere  coniugata/o con ______________________________________________________________
o  di essere  vedova/o di  _________________________________________________________________
o  di essere  divorziata/o da  ______________________________________________________________
o  che la famiglia convivente si compone di:
Cognome e Nome	Luogo e data di nascita	Rapporto di parentela	

			

o  di essere tuttora vivente
o  che il/la figlio/a è nato/a in data ________________ a _________________________________ (_____)
o  che il/la proprio/a ________________  _________________________________ nato/a il ____________ 
                                   (rapporto di parentela)                          (cognome nome)
      in ____________________________________ ed in vita residente in ___________________________
      è morto/a in data __________________  a ________________________________________________
o  di essere iscritto nell’albo o elenco _______________________________________________________
      tenuto da pubblica amministrazione _________________________________ di___________________
o  di appartenere all’ordine professionale ____________________________________________________
o  di possedere il titolo di studio ________________________________rilasciato dalla scuola/università ______________________________________________________ di __________________________
o  di aver sostenuto gli esami _____________________________________________________________
presso la scuola/università ____________________________________ di ______________________
o  di possedere: qualifica professionale, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiorna-
      mento e di qualificazione tecnica _______________________________________________________

o  che la situazione reddituale o economica, anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali, per l’anno________ è la seguente ___________________________________
       __________________________________________________________________________________
o  l’assolvimento di specifici  obblighi contributivi con indicazione dell’ammontare corrisposto ___________
     ___________________________________________________________________________________
o  il possesso ed il numero del codice fiscale _________________________________________________
o  la partita IVA e qualsiasi dato presente nell’archivio dell’anagrafe tributaria ________________________
____________________________________________________________________________________
o  lo stato di disoccupazione
o  la qualità di pensionato e la categoria di pensione ___________________________________________
o  la qualità di studente presso la scuola/università  ____________________________________________
     ___________________________________________________________________________________
o  la qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili ________
     ___________________________________________________________________________________
o  l’iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo _____________________________
     ___________________________________________________________________________________
o  di essere nella seguente posizione agli effetti e adempimenti degli obblighi militari, ivi comprese quelle at-testate nel foglio matricolare dello stato di servizio ___________________________________________
     ___________________________________________________________________________________
     ___________________________________________________________________________________
o  di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’ap-plicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa
o  di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali
o  la qualità di vivenza a carico di __________________________________________________________
o  che nei registri dello stato civile del comune di _________________________________________ risulta
     ___________________________________________________________________________________
o  di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.

	             La/Il dichiarante
Alfonsine lì,
	_____________________________

Barrare la/le casella/e di fronte alla/alle voce/i che riguarda/ano la/le dichiarazione/i da produrre e cancellare le parole che non interessano.

La presente dichiarazione ha validità per 6 mesi ma, se i documenti che sostituisce hanno validità maggiore, ha la stessa validità di essi (art. 41 D.P.R. n. 445/2000).

Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. n. 445/2000