Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà resa dal genitore o dal tutore
(Art. 5 D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)

La/Il sottoscritta/o …………………….…………………………………Codice Fiscale __________________________
nata/o in 	il	
residente in 	 via 	n	
nella qualità di  		
della/del minore …………………….…………………………...………Codice Fiscale __________________________
nata/o in 	il	
residente in	 via 	n	
è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. n. 445/2000 e che , inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ( art. 75 D.P.R. n. 445/2000).
E' informato ed autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi del Decreto Legislativo 30/06/2003, n. 196,  e 

DICHIARA

	

	

	
	
Alfonsine lì,
	           La/Il dichiarante

	________________________

La presente dichiarazione  è contestuale all’istanza di 	
rivolta in data 	 a 	
                                                                                                          (specificare l’Amministrazione destinataria dell’istanza)
e pertanto ai sensi dell’art. 38 D.P.R. n. 445/2000, le modalità di invio o presentazione sono:
o	via fax o per posta o tramite un incaricato, con allegato una copia fotostatica del documento di riconoscimento __________________________________________________________________________________________.
                                                               (specificare gli estremi del documento e l’Amministrazione pubblica che l’ha emesso)
o	con strumenti telematici, se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica.
o	consegna diretta con firma apposta davanti al dipendente addetto alla ricezione, senza autenticazione della sottoscrizione.
Alfonsine li,                                                             Timbro dell’Ufficio                                Il dipendente addetto alla ricezione

(barrare con x la casella corrispondente alla forma che si utilizza per l’invio o la presentazione)

La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione dei doveri d’ufficio (art.74 comma 1 D.P.R. n. 445/2000).
Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. n. 445/2000