Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà resa dai genitori
(Art. 5 D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)

I sottoscritti	nato in ………………………………………………………
il ……………………. Codice Fiscale ________________________ e …………………………………………………...
nata in ……………………………..……….…….. il ……………………. Codice Fiscale ________________________ entrambi residenti in …………………………………….. via ………………………………….…………………. n. . …….. nella loro qualità di genitori della/del minore …………………………..…………………………………………………….
nata/o in ………………………………………….il………………………. Codice Fiscale ________________________ e residente in ……………………………………………. via ………………………………………………….….. n. ……..,
consapevoli che in caso di dichiarazione mendace saranno puniti ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. n. 445/2000 e che , inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, la/il minore decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ( art. 75 D.P.R. n. 445/2000).
Sono informati ed autorizzano la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi del Decreto Legislativo 30/06/2003, n. 196,  e
DICHIARANO

	

	

	
	
Alfonsine lì,
	I dichiaranti

	_____________________________________________________

La presente dichiarazione  è contestuale all’istanza di 	
rivolta in data 	 a 	
                                                                                                          (specificare l’Amministrazione destinataria dell’istanza)
e pertanto ai sensi dell’art. 38 D.P.R. n. 445/2000, le modalità di invio o presentazione sono:
o	via fax o per posta o tramite un incaricato, con allegato una copia fotostatica del documento di riconoscimento __________________________________________________________________________________________.
                                                               (specificare gli estremi del documento e l’Amministrazione pubblica che l’ha emesso)
o	con strumenti telematici, se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica.
o	consegna diretta con firma apposta davanti al dipendente addetto alla ricezione, senza autenticazione della sottoscrizione.
Alfonsine li,                                                             Timbro dell’Ufficio                                Il dipendente addetto alla ricezione

(barrare con x la casella corrispondente alla forma che si utilizza per l’invio o la presentazione)

La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione dei doveri d’ufficio (art.74 comma 1 D.P.R. n. 445/2000).
Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. n. 445/2000