Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà
(Art. 47 D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)

La/Il sottoscritta/o …………………….…………………………………Codice Fiscale __________________________
nata/o in 	……………………….. il 	
residente in 	 (……) via 	 n 	
è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. n. 445/2000 e che , inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. n. 445/2000).
E'  informato  ed  autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi del Decreto Legislativo 30/06/2003, n. 196,  e 
DICHIARA

	

	

	

	

	
	             La/Il dichiarante
Alfonsine lì,
	_____________________________

La presente dichiarazione  è contestuale all’istanza di 	
rivolta in data 	 a 	
                                                                                                          (specificare l’Amministrazione destinataria dell’istanza)
e pertanto ai sensi dell’art. 38 D.P.R. n. 445/2000, le modalità di invio o presentazione sono:
o	via fax o per posta o tramite un incaricato, con allegato una copia fotostatica del documento di riconoscimento ______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ .
o	con strumenti telematici, se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica.
o	consegna diretta con firma apposta davanti al dipendente addetto alla ricezione senza autenticazione  della sottoscrizione.

Alfonsine li,                                                             Timbro dell’Ufficio                         Il dipendente addetto alla ricezione

(barrare con x la casella corrispondente alla forma che si utilizza per l’invio o la presentazione)

La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione dei doveri d’ufficio (art.74 comma 1 D.P.R. n. 445/2000).
Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. n. 445/2000