Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà
(Art. 47 D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)

La/Il sottoscritta/o …………………………………………………Codice Fiscale __________________________
nata/o in 	……………………….. il 	
residente in 	 (……) via 	 n	
è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punita/o ai sensi del Codice Penale, secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. n. 445/2000, e consente al soggetto privato che accetta la presente dichiarazione di controllarne la veridicità presso l’Amministrazione o le Amministrazioni pubbliche competenti per il rilascio della relativa certificazione, richiedendo conferma scritta della corrispondenza di quanto dichiarato con le risultanze dei dati custoditi da dette Amministrazioni, anche attraverso l’uso di strumenti informatici o telematici (art. 71, quarto comma, del  D.P.R. n. 445/2000).
E'  informata/o  ed  autorizza la raccolta dei dati ai sensi del Decreto Legislativo 30/06/2003, n. 196, e 

DICHIARA

	

	

	

	

	
	             La/Il dichiarante
Alfonsine lì,
	_____________________________

AUTENTICAZIONE DELLA SOTTOSCRIZIONE  (Art. 21, secondo comma, del D.P.R. n. 445/2000)

Comune di Alfonsine		
Io sottoscritto attesto che la dichiarazione suestesa è stata resa e sottoscritta in mia presenza dalla/dal dichiarante sopra generalizzata/o ed identificata/o mediante: ………..…

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Alfonsine lì
                                                                                                              Il dipendente incaricato dal Sindaco
	    (nome, cognome e qualifica)
                                                                 Timbro dell’Ufficio

Nota: L’autenticazione della firma può essere redatta, oltre che da un dipendente incaricato dal Sindaco, anche da un Notaio o da un Cancelliere o da un Segretario Comunale.